呼吸与危重症医学科

我院呼吸与危重症医学科成功开展一例支气管镜下气道内肿瘤切除术

时间:2022-03-17       来源：广西壮族自治区民族医院

2022年3月11日下午16时20分，我院一例“支气管镜下气道内肿物切除术”在RICU由呼吸与危重症医学科联合手术麻醉科成功完成，手术耗时30分钟，过程顺利，出血量不足2ml。

这例患者是一名82岁高龄的老爷爷，因“反复气喘2年余，加重1天”到我院治疗，既往有高血压、冠心病 PCI术后、乙状结肠癌术后、肾功能不全、痛风性关节炎等多种基础病史。患者入院后肺部CT检查提示“肺炎、右肺主支气管及下叶支气管痰栓？肿瘤？”，肺功能提示重度阻塞性通气功能障碍，因患者有长期吸烟史，诊断“肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重”明确。

患者住进呼吸与危重症医学病房后，专家予以抗感染、化痰、解痉平喘等常规治疗，治疗1周后患者感觉气喘症状有所好转，复查肺部CT提示肺炎好转，患者及家属提出出院的请求，主管医生姚伦凯主治医师向科主任向永红汇报了拟出院的计划。

在出院前常规查房中，向永红主任发现虽然患者症状较入院时改善，但仍然有活动后气喘、呼吸不畅的现象，她再次仔细研究了患者资料，对比了治疗前后的肺部CT,发现肺部感染灶虽已明显吸收，但右主支气管原有的“痰栓”仍存在，且位置固定，并已阻塞右肺主支气管开口近98%。

向主任凭借多年的临床经验分析并推测这个貌似的“痰栓”可能并不简单，需要排除气道内异物、新生物（肿瘤）等可能，一定要搞清楚它的性质并加以处理，这样才可能解除患者气道阻塞，根本上解决气喘症状及肺部感染，不然阻塞性肺炎及气道阻塞引起气喘、呼吸困难会持续存在。而要搞清楚其“真面目”必须要来个“面对面的直接接触”——行支气管镜检查！

入院时因考虑患者气喘明显，心肺功能差，并应用了抗凝药物，气管镜检查存在一定风险，所以没有进行支气管镜查。但为了搞清楚这个引起气道阻塞的“痰栓”真相，经评估，并与患者家属充分沟通后，最后决定在保证相对安全的情况下进行支气管镜检查。3月7日，不检查不知道，一检查“吓一跳”——气管镜下发现隆突旁右主支气管开口处一个“巨大”菜花样肿物跃然于目，几乎完全阻塞右支气管开口！CT下貌似的“痰栓”原来就是它！

镜下肿物随呼吸摆动，考虑为窄基底肿瘤，经进一步完善肺部增强CT检查，提示肿物轻-中度不均匀强化，良性还是恶性？需尽快明确，这也将决定下一步治疗方案。3天后，经支气管镜钳夹活检结果出来了，令人欣慰的是活检提示系“鳞状细胞乳头状瘤，伴轻度不典型增生”，虽为良性但有恶化倾向。要根本上解除气道梗阻，并防治恶性转化的最佳治疗方法，无疑就是尽快手术清除！

但患者系高龄老人，并身患多种基础疾病，还患有麻醉的天敌——慢阻肺、重度阻塞性通气障碍，这给手术带来极大困难，手术方式与麻醉方案如何选择？这成为术前讨论的焦点。

如果进行外科手术，患者有高血压、心脏病等多种基础病史，心肺功能差，麻醉耐受性差，且外科手术创伤大，手术时间长，术后并发症多，康复困难，实施难度及风险大。

进行呼吸内镜介入治疗？内镜系直视下操作，微创，时间短，出血少，术后恢复快，不影响肺功能，且麻醉深度要求相对较低，呼吸功能影响较小，对比之下，这无疑是最佳选择。

经呼吸与危重症医学科呼吸介入学组成员的进一步讨论、评估，患者行内镜下热消融术（圈套+电切+电凝）是可行的，但需要充分麻醉的支持。常规全麻手术需行气管插管及有创呼吸机辅助通气，但气道内空间有限，在插管的情况下很难完成气道内介入手术，所以呼吸内镜下手术常规采用喉罩保障通气。

为了能让患者在最舒适最安全的情况下完成手术，呼吸与危重症医学科积极联系麻醉科，很快得到了麻醉科黄格主任的响应和支持，派出了具有多年工作经验的麻醉科谢闵仲副主任医师参与手术。为保障万无一失，还邀请了广西医师协会呼吸内镜分会主委柳广南教授亲临现场指导。

一切准备就绪，为了确保患者术中及术后安全，手术地点定在RICU(呼吸重症监护病房)。3月11日下午15时30分开始在全麻+气道局麻下行喉罩通气，20分钟后麻醉充分，随后支气管镜经喉罩治疗孔道进入气道直达右主支气管肿物处，镜下采用电圈套器套切方法直接从肿瘤根部完整切取主体部分，再反复予高频电刀电切或电凝残留部分，随后予异物篮或钳夹清理肿物及坏死物。至16时20分，右主支气管开口肿物已全部清除，原来近完全堵塞的右主支气管开口此刻完全显露出来，恢复正常通气！手术过程顺利，患者生命体征平稳，术中出血极少，未超过2ml。

10分钟后，患者麻醉复苏，无不良反应。术后第一天患者已无气促，可自行下床自由活动。术后第二天复查肺功能明显改善，术后第三天复查支气管镜检查，气道通畅，术口已愈合。术后第四天，患者完全康复，高兴得像孩子一样，可以出院啦。

支气管镜介入技术是近年随着内镜技术的发展而逐渐兴起的新技术，以直接、快捷、微创、安全、高效而备受欢迎和关注，目前成为呼吸科疾病最重要的不可缺少的诊治技术，已广泛应用于呼吸疾病的诊断与治疗，随着内科胸腔镜、电磁/虚拟导航技术、EBUS、硬质支气管镜等呼吸介入新技术的应用，实现了肺部疾病的诊治“无死角”。

内镜下气管内冷/热消融术系内镜四级手术，是快速高效解决气道内疾病（出血、异物嵌顿、肿瘤阻塞等）的主要手段，但操作技术难度大，麻醉配合度要求高，需要一支训练有素的专业团队。

我院呼吸与危重症医学科内镜介入学组已建立4年，在向永红主任及庞宗东副主任带领下，已经完成内镜三、四级手术60余例，积累了较丰富的经验。今后，呼吸介入治疗这一新技术在麻醉科等多学科的协作努力下带给呼吸疾病患者更多更快捷更优质的服务，实现患者轻松呼吸的健康梦。（文：呼吸与危重症医学科 姚伦凯）