呼吸与危重症医学科

我院RICU又一例重症鹦鹉热衣原体肺炎患者治愈出院

时间:2021-03-12       来源：广西壮族自治区民族医院

日常生活中，发热、咳嗽是人体常见的生病症状，许多人并不怎么在意，可66岁的陆奶奶也是出现了发热和咳嗽情况，却恶化到出现重度呼吸衰竭、呼吸窘迫，问题怎么会这么严重？

突发疾病

患者陆奶奶半个月前莫名的就开始发热、咳嗽症状，后又出现了气喘，她咳嗽以干咳为主，热型无规律，最高体温超过40℃，发病后在当地医院住院诊断为肺炎,抗感染治疗了一周，但仍高热不退，并逐渐加重，出现了气喘、呼吸困难的症状。当地医院建议转上级医院治疗，这才转至我院,由急诊收至呼吸与危重症医学科住院治疗。

根据患者的病史特征及肺部影像学结果,入院后专家们为其进行血气分析及相关检查，诊断为：脓毒症、重症肺炎 、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍（MODS）等。医护人员根据经验性用药治疗一天后，陆奶奶病情非但没有改善，还出现进一步恶化，氧合指数进一步下降，出现重度呼吸衰竭、呼吸窘迫，体温最高达40.5℃，并且神智也出现了恍惚，精神极差。

发热到底是什么问题？肺炎为什么经验性抗感染治疗无效？

一路追“凶”

陆奶奶的主管医生姚伦凯立即向科主任向永红主任医师报告了病情，向永红于是马上查看了患者，并组织了新病人讨论和疑难危重症讨论，认真分析了外院及我院的病历资料后指出：患者脓毒血症、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS中-重度）、呼吸衰竭，诊断明确，造成治疗疗效欠佳的原因是病原体未明确，经验性治疗目标性太差！

那么到底是谁（病原体）动（感染）了她的肺？

显然，目前治疗患者的关键和难点在于查找病原体！为了争取时间，更精准更快捷的查找病原学，专家们除了进行血培养、痰培养、尿培养等常规检查外，还及时进行支气管镜检查、留取肺泡灌洗液行（病原微生物高通量基因检测）宏基因二代基因测序。另外，患者呼吸窘迫，又进行了气管插管及有创呼吸机辅助通气指征，得到呼吸支持，维持氧合，才能为目标性抗感染治疗赢取时间和机会！

“祸”不单行 

在取得患者家属同意后，陆奶奶在入院后次日转入呼吸与危重症医学科的RICU（呼吸重症监护病房），进行了气管插管、有创呼吸机辅助治疗、俯卧位通气、广谱强效 “重拳出击”抗感染治疗、动静脉置管精细化液体管理、维持酸碱水电解质平衡……

一切按照最强效的治疗方案进行，密切观察病情变化，等待治疗疗效。然而等来的并不是病情的转机，而是更严重的考验：患者不仅高热未退，呼吸窘迫症状突然出现急剧加重！

这又是什么情况?体查发现，患者右侧肺呼吸音明显减低，叩诊还出现了鼓音，纵膈也偏向了左侧，经验使医护人员意识到，患者并发了右侧气胸，而且是张力性气胸！

这无疑是雪上加霜，患者生命危在旦夕。危急时刻，必须立即行胸腔闭式引流术，但结果并不如料想的一样，患者尽管已行气管插管及胸腔闭式引流，但血气分析提示氧合指数进一步下降，病情进一步恶化。

到底哪里出了问题？按照病情处理原则，专家们的处理正确、及时、规范，但结果却差强人意，接下来又该怎么办？病因治疗可能是目前的关键所在，因为病因不明，不能去除病因，这可能才是罪魁祸首。

柳暗花明

经过艰难的48小时后，终于等来了宏基因检测结果：检出鹦鹉热衣原体序列数高达483！有了这样的阳性结果，根据病原学，医护人员调整了用药，5天后，陆奶奶持续了二十多天的高热终于回到了正常！

呼吸功能方面，在向永红主任的指导下，在张瑜荣、吴晔两位呼吸治疗师每天精细化管理下，尽管有呼吸衰竭、ARDS合并张力性气胸的复杂情况，但呼吸参数一天天向好发展，呼吸指数由最低的53逐渐上升至200以上。上机10天后，陆奶奶停用了有创呼吸机，改为高流量序惯氧疗。次日拔除气管插管，她的各项生命指标平稳，观察一天后由RICU转入普通病房。

乘胜追击

转出RICU意味着患者从“鬼门关”里转了一圈又回来了，但并没有万事大吉了，正当医护人员和家属松一口气时，发现患者虽然没有发热、气喘、呼吸困难的症状了，但出现了咳痰无力、四肢乏力酸软、情绪低落等症状，这是ICU综合症的表现。

很多重症患者经历了感染、休克、呼吸循环衰竭等危及状况后，后续会出现的ICU后综合症、咳嗽无力、肌肉萎缩、呼吸机依赖等，甚至导致功亏一篑，最终致命。此刻，该是康复小组整装登场的时候了！

于是，由苏梦菊护士长、农牡丹护师为首组成的康复小组着重开始进行康复干预，她们根据患者情况制定了康复方案：心理疏导、运动疗法、四肢肌肉康复、呼吸肌康复、饮食指导等等，按照循序渐进的原则，护师每天都去到床旁监督指导康复运动的实施。终于，患者由开始的床上运动，逐渐到下床活动，由开始的2分钟，坚持到20分钟，患者咳痰有力了、四肢强壮了、胃口大开了、眉眼舒展了。

治愈出院

于是，医护人员再次为陆奶奶复查肺部CT，结果提示原来的炎症明显吸收，气胸已完全消失。

濒临死亡的病危者本以为医治无望，但经过医护人员22天不放弃，不抛弃，艰苦卓绝的抢救治疗，患者终于转危为安，并治愈出院了！

陆奶奶出院后继续维持治疗2周，目前已能生活自理，回归家庭正常的生活。她是我院呼吸与危重症医学科确诊并成功治愈的第4例重症鹦鹉热衣原体肺炎患者。

保驾护航

这例患者的救治成功，除了呼吸与危重症医学科近年来学科快速发展、疑难危重症的综合诊治水平得到迅速提高外，关键还得益于呼吸危重症技术的及时介入，维持了患者的呼吸、循环、内环境平衡等基本生命支持，为进一步病因治疗保驾护航，提供了机会，RICU（呼吸重症监护病房）无疑成了呼吸危重症患者的最关键的救护站。

该科RICU虽然成立不久,但自正式运营以来,收治了重症肺炎、脓毒症脓毒性休克、ARDS、呼吸衰竭、肺癌晚期、急性肺栓塞、大咯血、MODS、肺水肿等20余种呼吸科及其它内科系统危重症病例。开展了喉镜及支气管镜引导经鼻气管插管、深静脉动脉置管、床边支气管镜、床边血透CRRT，床边B超、肺复张术、俯卧位通气等10余项呼吸重症关键诊疗技术。气管插管率近80%，抢救成功率75%～90%。呼吸危重症诊治水平系区内领先。（呼吸与危重症医学科  姚伦凯）

知识链接：鹦鹉热

鹦鹉热是由鹦鹉热衣原体引起的自然疫原性人兽共患传染病，主要在禽类之间传染，由带菌禽类传染给人，带菌或发病的鸟类、家禽及其含菌的分泌物或排泄物、羽毛及尘埃均可成为传染源。外表“健康”但排菌的鹦鹉、金丝雀等观赏鸟类也是重要的传染源。鹦鹉热感染范围较广，可通过呼吸道和接触传播。

临床表现复杂，症状从轻到重表现不一，缺乏特异性。表现高热、恶寒、头痛、肌痛、咳嗽和肺部浸润性病变等，在世界各地流行，无明显季节性。鹦鹉热衣原体肺炎多发生于中青年，老年人少见，约50％有鸟类接触史，少数可通过家禽传染。病情严重时可出现呼吸循环衰竭，引起肺、心脏、肝脏等多脏器功能损害而死亡。

宏基因检测mNGS相比传统的PCR和基于培养的病原检测方法高效且无偏倚。治疗首选四环素类，耐药可选莫西沙星治疗，具体疗程不确定病因鹦鹉热由鹦鹉热衣原体所引起，这些衣原体主要在多种鸟类之间传播感染，偶然由带菌动物传染给人。

家禽类工作人员和家中有禽类的人群出现畏寒、发热、颈及背部肌痛应立即就诊于传染病或感染科，通过问诊、尿常规、血清补体结合试验等检查确诊，本病需要与流行性感冒、伤寒等疾病鉴别。