神经外科

患者视力下降看不清，原来是脑垂体瘤惹的祸

时间:2021-09-23       来源：广西壮族自治区民族医院

59岁的沈阿姨退休在家，每天睡到自然醒，吃完早餐，和老伴去逛街买菜，回来看看电视、看看报，下午和友女们打打牌，晚上跳跳舞，退休生活充实开心。日子本该这样一天天过下去，谁知道，上天和她开了个玩笑：从2020年开始，沈阿姨看东西觉得没有以前那么清晰了，总有一层雾蒙蒙的感觉。此外，早上起床，左眼皮睁开困难，看东西有重影，无法看强光。

沈阿姨去看了医生，医生诊断其有高血压、2型糖尿病、血脂异常等等慢性病。眼睛视力下降考虑与白内障早期有关，因为没有达到手术标准，就继续观察，没有做处理。沈阿姨就带着她的老花眼镜，每天朦胧中生活，看电视看报也不清晰了，摸牌也不准了，太阳一出来，还不能上街买菜去了，生活受到了严重的影响。

一年过去了，沈阿姨的视力越来越差，但是白内障却没有到手术标准，怀疑视力下降和白内障关系并不密切。在家人的劝说下，沈阿姨从县城来到广西民族医院进一步诊治。

经过检查，沈阿姨的白内障并不严重，糖尿病控制得很好，血压也稳定，在正常范围之内。经过神经外科医生会诊，仔细检查眼睛，发现其双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔对光反射迟钝，左侧眼睑轻度下垂。视力检查，右侧0.8 ，左侧 0.6 ，眼底无异常，排除了眼科的疾病，神外的医生高度怀疑沈阿姨脑内病变了。

于是为她急诊做了一个头颅CT，结果考虑鞍区病变，垂体瘤可能性大，由于肿瘤大，已经压迫视神经导致视力下降。沈阿姨很疑惑：明明是眼睛问题，怎么会跟脑内病变有关系呢？她既迷惑又害怕。既然找到了问题所在，就必须住院治疗了。

沈阿姨怀着忐忑不安的心情住进了神经外科，医生除了完善各项检查，明确诊断以外，还做好她的心理工作。神经外科十分重视人文关怀，强调医疗服务质量，在周志宇主任的带领下，狠抓医疗质量，提升服务质量。治病强调两手抓，既重视身体疾病，也不能忘了心理问题。

在住院前期，主管医生蓝欢副主任医师和谭呼住院医师详细为沈阿姨讲解病情，告知其根据目前的检查考虑是垂体瘤，而垂体瘤是良性肿瘤，和传统的脑胶质瘤不同，是能够治愈的，且目前医疗条件发达，对于这个疾病的治疗已经非常成熟，不用太担心，之前视力下降无法确诊，目前找到原因了，经过治疗视力改善可能性极大。

这么一说，阿姨心情马上好了许多。在做好心理疏导同时，医疗组抓紧时间完善核磁共振、激素等各项术前检查，进一步评估病情，选择治疗方案。虽然头颅CT考虑垂体瘤，但是鞍区病变还常常需要和颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等鉴别。在确定治疗方案之前，还需要全面评估。很快，核磁共振结果和激素检查结果出来了，确诊了无功能型大腺瘤。

术前核磁共振提示垂体瘤

因为肿瘤太大，向上压迫视神经，造成视力下降，并向左侧推挤海绵窦，导致动眼神经功能障碍，出现左侧瞳孔变大，眼睑下垂。需要尽快手术切除肿瘤，解除压迫，挽救视力。

但当医生把治疗方案告诉沈阿姨时，她马上又紧张起来，害怕开刀之后人变傻了。主管医生再次用通俗易懂的语言详细的解释，告知其垂体瘤虽然长在脑内，但是它的位置很特殊，靠近颅底，目前最流行的方案不用开颅，而是通过鼻子开刀切除肿瘤，属于微创方案。听到医生的解释，阿姨悬着的心再次放下，积极配合医生，各项术前工作全面展开起来。

4天之后，沈阿姨的血糖血压控制稳定，手术如期进行。神外专家采取的是神经内镜辅助下经鼻蝶标准入路切除肿瘤。这个入路常规是从右侧鼻腔进入，切开鼻腔黏膜，咬开蝶窦前壁，磨开鞍底，打开硬脑膜，暴露肿瘤，按照顺序切除肿瘤，术中保护好双侧颈内动脉。术中不用打开颅骨，不用开颅，所以对大脑功能没有影响，通俗说就是把一个脑肿瘤手术变成一个鼻腔手术。

切开鼻中隔粘膜

暴露肿瘤

肿瘤全切

手术按照既定计划进行，历时2小时，过程顺利。术后沈阿姨顺利复苏清醒。醒来第一句话就是：“医生，我终于敢看这个灯光了。”简单的话语，但是包含着心酸和开怀，困扰一年的烦扰终于解决了。术后沈阿姨逐渐康复，没有出现尿崩，脑脊液漏，感染等并发症，视力也逐渐好转，复查核磁共振，肿瘤完全切除。10天后顺利出院了。

术后复查

术后复查

借以沈阿姨的病史和就诊经过，神外专家提醒：视力下降，除了关注眼科本身的疾病，还需警惕颅内肿瘤病变，需要常规检查头颅CT或者头颅MRI。（文/图：神经外科蓝欢）

知识链接：

垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，临床上有明显症状者约占颅内肿瘤的10%，男性略多于女性，垂体瘤通常发生于青壮年时期，常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力。临床表现为激素分泌异常症群、肿瘤压迫垂体周围组织的症群、垂体卒中和其他垂体前叶功能减退表现。

临床表现

1.激素分泌异常症群

激素分泌过多症群，如生长激素过多引起肢端肥大症；激素分泌过少症群。当无功能肿瘤增大，正常垂体组织遭受破坏时，因促性腺激素分泌减少而闭经。不育或阳痿常最早发生而多见。

2.肿瘤压迫垂体周围组织的症群

（1）神经纤维刺激症 呈持续性头痛。

（2）视神经、视交叉及视神经束压迫症 患者出现视力减退、视野缺损和眼底改变；其他压迫症群。

3.垂体卒中。

4.其他垂体前叶功能减退表现。

治疗方法

1.综合治疗

垂体瘤的治疗主要包括手术、药物及放射治疗三种。应该根据患者垂体瘤的大小、激素分泌的情况、并发症及共患疾病的情况、患者的年龄、是否有生育要求以及患者的经济情况制定个体化的治疗方案。

2. 手术治疗

目前对垂体瘤的治疗还是以手术为主，辅以药物治疗、放射治疗。垂体瘤的位置在鞍区，周围有视神经、颈内动脉、下丘脑等重要神经结构，所以手术还是有一定风险的。目前手术方法有内镜或者显微镜下经鼻蝶，显微镜下开颅。瘤体直径大于3厘米与视神经粘连或视力受损的肿瘤可先行手术治疗，手术必须达到视神经充分减压，术后再行伽玛刀治疗，但是术后仍旧有可能复发，因此需定期复查。

3.药物治疗

对于垂体泌乳素分泌型肿瘤，90%以上的患者（无论是微腺瘤还是大腺瘤）都可以用多巴胺激动剂（短效制剂溴隐亭，长效制剂卡麦角林）控制PRL水平，使肿瘤的体积缩小。只有那些对该类药物过敏或不耐受、肿瘤压迫导致的急性症状需要急诊手术解压或患者不愿意接受手术治疗的泌乳素瘤病人，才选择手术治疗。

4.放疗

由于垂体瘤属于腺瘤，本身对放疗的敏感性较差，放疗后70%～80%的患者出现垂体功能降低，降低了患者的生活质量，所以放疗只适用于手术残余、不能耐受手术、对药物不敏感、有共患疾病不能够接受手术或药物治疗的患者。