神经内科三区

我院神经免疫与肌病亚专业组成功诊断一例神经遗传病——肯尼迪病

时间:2022-08-29       来源：广西壮族自治区民族医院

每年的8月25日是全国残疾预防日，开展残疾预防，比起残疾以后再康复，所付出的代价要小得多。因此，残疾预防工作值得全社会共同关注。今年宣传教育活动的主题是：普及残疾预防知识，建设健康中国。出生缺陷和发育障碍致残防控是今年残疾预防主要核心知识之一，作为在疾病防治链上起着重要作用的临床医生，尤其要重视防控先天性疾病和遗传性疾病。

慧眼甄别罕见神经遗传病

近期，广西民族医院神经内科三区胡瑞婷副主任团队收治了这样一位40多岁的中年男性患者，他因为进行性全身肌肉萎缩、无力前来就医。经询问得知，病人是缓慢发病，逐渐加重，7、8年前开始出现右侧小腿肌肉痛，行走乏力，行走一段路程就需要休息，之后出现左侧小腿肌肉疼痛并乏力。

刚开始患者没有在意，之后出现上楼梯、蹲下站起时比较费力，而且两条腿肌肉出现萎缩，有时候还能感到身上肌肉不自动跳动的现象。后来，发展到需要辅助外物才能站起，走一小段路会胸闷气短，饮水时还出现呛咳。同时，他发现右侧乳房出现肿块，乳房变大。性功能也有下降，同房次数减少。病人进行了多次就医，没有得到明确诊断，在当地医生建议下，他来到了我院求诊。

患者手部、肩关节、两下肢、 舌肌肌肉萎缩

胡瑞婷副主任接诊后再深入询问病人的家族史，病人的外公在中年时有全身酸痛、乏力，曾诊断为“风湿”，病情逐渐加重到无法劳作。胡主任根据病人的症状和家族发病情况，考虑病人患上一种神经遗传病：X-连锁脊髓延髓肌萎缩症（X-linked spinal and bulbar muscular atrophy，SBMA），也称为肯尼迪病（Kennedy’s Disease，KD）。

基因检测揭开疾病真相

初步确定了诊断方向，胡主任给病人安排了肌电图检查，肌电图报告为广泛神经源性损害，符合该病特点。乳腺彩超提示男性乳房发育，也是这个病的重要表现。最后经过抽血进行基因检测，报告提示肯尼迪病AR基因外显子1的CAG重复数为54次，属于全突变范围。所以，病人得到确诊，就是肯尼迪病。

男性患者乳腺发育

肯尼迪病患者电生理检查提示广泛神经源性损害

肯尼迪基因检测阳性

肯尼迪病是一种罕见的神经遗传病，发病率仅十万分之一！是由美国医生Kennedy在1968年首次报道，它是一种X连锁隐性遗传的神经系统变性病，发病机制为雄激素受体基因突变，编码变异的雄激素受体蛋白，导致细胞内生态平衡紊乱，神经细胞和肌肉功能失调，肌肉萎缩。男性患者雄激素不敏感，导致内分泌功能失调，男性乳房发育或者不育。

这种病临床特征是男性发病，大多数成年期发病，起病缓慢，病情逐渐进展，以进行性四肢近端肌肉无力、肌肉萎缩和真性延髓麻痹（吞咽困难、饮水呛咳、舌肌萎缩、舌肌震颤）为突出表现；可伴有男性乳房发育、睾丸发育不良、性功能障碍甚至不育等。

治疗方法有几多？

众所周知，遗传病是基因突变造成的，治疗措施相对不多。目前可提供的治疗方案有：

1、雄激素抑制治疗，通过抑制患者体内雄激素水平，减缓疾病的发展，药物有亮丙瑞林等，虽然有研究表明雄激素抑制治疗可延缓病情进展，但效果并不显著。

2、各种热休克蛋白制剂：通过泛素-蛋白酶(UPS)途径清除突变的雄激素受体，如替普瑞酮等。

3、还有抗氧化剂类药物，阻止细胞线粒体功能异常，如辅酶 Ql0 和艾地苯醌等。

4、当然，在药物效果有限的情况下，康复治疗显得尤为重要，如肢体功能锻炼、吞咽和言语功能锻炼、心肺康复、针灸理疗、高压氧治疗等措施。

阻断致病基因遗传给后代的妙招

由于这类疾病的遗传方式是X连锁隐性遗传，一般“传男不传女”，会出现“隔代遗传”，即患者的儿子和儿子的孩子（无论男女）不会得病、也不会携带致病基因；而患者的女儿100%会携带致病基因且有50%的几率遗传给下一代的男性。所以，患者女儿若要生育，建议提前做好基因检测。

胡主任介绍说，这就需要产前诊断和人工生殖技术的帮助。根据肯尼迪病的遗传特点，携带致病基因的女性，如果自然受孕，无论胎儿为男性还是女性，均有50%的几率携带致病基因。可以在孕15-20周进行羊水穿刺并行产前诊断，但是准确率不是100%，且羊水穿刺本身有一定的风险。如果确定胎儿携带了致病基因，则人工流产所带来的的身心伤害很大。

相较之下，利用人工生殖技术则更有利，目前推荐的方法是采用人工授精-胚胎移植的方式，理论上可阻止女性携带者将异常基因遗传给后代。这一技术的原理是，采用单细胞基因检测技术，挑选出不携带致病基因的卵细胞，通过体外授精、试管婴儿，使后代避免遗传到致病基因，从而减少患儿的出生，达到优生的目标。

对于神经遗传病，我们还所知甚少，虽然很多神经遗传病都是“照书生病”，但是看过这个“书”、认识这些病的医生还不是很普遍。所以，作为神经免疫与肌病亚专业成员，需要持续的学习，学习神经遗传病文献，多去求教遗传界知名专家，走出去，多交流，是提升自己专业知识水平的重要举措。唯进步，不止步，也是广西民族医院神经免疫与肌病亚专业组的态度和方向。（文：神内三区 胡瑞婷）