神经内科三区

如果神内三区没有对他进行持续五天的颅内静脉窦溶栓……

时间:2019-04-05       来源：广西壮族自治区民族医院

66岁的覃先生原本有着一个幸福的家庭，孝顺的女儿和伶俐的小孙女，日子过得有滋有味。然而天有不测风云，人有旦夕祸福，病魔悄然向覃先生伸出了魔爪。2019年3月的一天，覃先生突然觉得头痛，当他到县医院去看时，医生认为只是普通头痛，就给他开了止痛药，不料第二天他出现言语含糊，左边手脚活动不灵活的症状，不久左边手脚活动十分困难了。

覃先生的家人急忙将他再次送到当地县医院，医生为他做头颅CT检查后诊断其是“多发腔隙性脑梗死”，情况不容乐观。第二天，覃先生的病情不但没有好转，反而急转直下，完全不能说话，连张口都困难了，左边手脚完全不能活动了。由于张不了口吃不了东西，医护人员只能从他的鼻孔插胃管喂食。

家里人看到覃先生这副模样焦急万分，医院又给他查了头颅CT血管成像，显示是“广泛颅内静脉窦血栓形成”。这是个什么病呀？

覃先生右侧的颅内静脉、上矢状窦、窦汇始终不显影

当地的医生也是束手无策，连忙请教当时正在下乡支援该县医院的广西民族医院神经内科三区的张贵强主治医师。张贵强查看病人及阅片后考虑是静脉血栓所致静脉性脑梗死可能，于是马上请示我院神经内科三区的杨和平主任。

杨和平意识到患者病情的严重性，建议当务之急是尽快疏通阻塞的颅内静脉窦血栓，否则颅内压急剧升高会导致无法挽回的脑疝形成，后果不堪设想。可该县医院没有相应的技术设备和人员，杨和平提出，该患者已经出现了“静脉性脑梗死“，可以让他尽快转至我院进一步诊疗。

经与覃先生的家人协商决定，同意立刻转到我院。当地医院的医护人员护送患者来到我院神经内科三区，专家们已做好准备接诊。杨和平也已到磁共振室与放射科的同事商量后快速为其安排了MRI检查。检查结果显示：1.右侧基底节、放射冠急性静脉性脑梗死；2.上矢状窦、窦汇、左侧横窦血栓形成。

杨和平考虑颅内静脉窦血栓形成是一种少见的脑血管疾病，虽然静脉性脑梗死发病率仅有1-2%，但后果却很严重。事不宜迟，杨和平马上组织讨论，很快制定了手术方案：先行全脑血管造影，根据造影结果行颅内静脉窦取栓溶栓或置管溶栓。由于造影显示覃先生右侧的颅内静脉、上矢状窦、窦汇始终不显影，而且颅内静脉窦血栓不似脑动脉血栓那样容易被取出，因此杨和平决定先给覃先生实施上矢状窦置管持续溶栓，待血栓松动后再将血栓取出。

上矢状窦置管持续尿激酶溶栓治疗

血栓一并被取出

历经了5天4夜的上矢状窦置管持续尿激酶溶栓治疗后，覃先生的病情终于得以控制，身体状况一天天地好转。5天后，杨和平与团队利用取栓支架将剩余的血栓一并取了出来，右边原本不显影的静脉最终清晰地呈现出来了。目前覃先生的头已经不痛，能够张口吃饭和说话了，左侧的手脚力量也在逐步恢复中，他的家人脸上也终于露出了久违的笑容。(文/图：神经内科三区王伟  编辑：谭小丽）

静脉最终清晰地呈现出来

知识链接：

颅内静脉血栓形成是脑血管病中的一种特殊临床类型，按病因可分为特发性和继发性两类。继发性常并发于感染、围生期、口服避孕药、脱水、血液病和肿瘤压迫等情况。覃先生的颅内静脉血栓形成经过仔细检查未发现继发性病因，应当属于特发性颅内静脉血栓形成，且主要发生于上矢状窦。

此种血栓形成是最常见的非化脓性静脉窦血栓形成部位，见于婴幼儿腹泻、营养不良、衰竭或其他原因引起的严重脱水；慢性消耗性疾病的后期、年老体衰的老年患者；口服避孕药、妊娠和分娩后的1～3周；外伤或颅内脑膜瘤阻塞了上矢状窦；溶血性贫血、糖尿病、白塞氏综合征等疾病。

上矢状窦血栓形成以颅内压增高为主要症状。患者一般状态差，全身衰竭、萎靡、癫痫、头痛和视乳头水肿，老年患者症状较轻，可仅有头昏、头痛、眩晕等表现。若出现偏瘫、失语、偏盲及张口困难则提示病灶涉及范围较广泛，部分或者可出现前额及前部头皮水肿。在婴幼儿，前、后囟静脉怒张，伴水母头形成。

CT特征性改变为静脉窦内异常高密度灶或脑静脉内高密度灶即条索征，增强扫描后上矢状窦后可见一空的三角形影，即δ征。CT改变还包括脑水肿、出血及梗死和脑室系统改变的影像，但20%～30%的患者CT扫描显示为正常。深部静脉血栓形成的间接征象为双侧丘脑、基底核梗死或出血性梗死的影像。CTA示血栓的静脉窦及静脉显像很差，但侧支静脉显像良好。

急性期（发病<1周），T1、T2加权相上静脉窦或静脉内正常血管流空现象消失，T1等信号，T2低信号；亚急性期（发病1～2周），T₁、T₂均示高信号；慢性期（发病2周～3个月），血管流空现象重新出现，T₁、T₂信号减弱。有些患者发病4个月后MRI示管腔内等密度信号，无正常流空现象，表明为持续闭塞。MRI的间接征象与CT一样出现脑水肿、出血、梗死及脑室系统改变的影像。MRA可确认主要的静脉和静脉窦的闭塞，如上、下矢状窦、直窦、横窦、Galen静脉等，其内血流信号消失。血管造影能显示静脉窦和静脉部分或完全阻塞，引流区皮质静脉螺旋状扩张，还显示静脉反流现象。

颅内静脉血栓形成的治疗：化脓性上矢状窦血栓形成应用抗生素治疗。若有硬膜下或硬膜外积脓者，应开颅清除。在某些非化脓性血栓形成病例，可用肝素静脉滴注，并随肝素化程度进行抗凝治疗或溶栓治疗，但有引起脑出血性脑梗死的危险，需慎重。用甘露醇等降低颅内压，严重者需要介入手术置管溶栓及取栓方可获得较好的疗效。

    预后：过去报道病死率高达30%～50%，近年来随抗凝及溶栓治疗的进展，病死率显著下降至5%～30%，而且长期预后良好。关键是早期诊断，早期治疗。