呼吸与危重症医学科

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71岁大爷年三十大咯血, 多学科联动坚守与死神博弈35天!

时间:2019-03-29       来源:广西壮族自治区民族医院

大年三十除夕是中国人最重要的日子之一,正是万家灯火、举家团圆的日子。然而2019年的这个春节对于南宁市民王阿姨来说有着特别的经历,她怎么也想不到的是与她相依相伴50年的老伴张大爷将经历一场惊心动魄、扣人心弦的生死考量,而突如其来的变故竟差点让两老口阴阳两隔。

 

老人大年三十遭厄运

 

2019年2月4日凌晨,也就是大年三十,我院呼吸内科病区内随着一阵急促的铃声响起, 一位老人“咳嗽咳痰32年、再发加重4天并咯血半天”由急诊科医护人员护送入院。患者正是71岁的张大爷,呼吸内科值班医师张瑜荣主治医师担当起张大爷的主管医生。

 

支气管扩张并咯血是呼吸科常见的疾病,张瑜荣按照内科诊疗常规有条不紊的进行了处理。入院后张大爷仍有间断咯血,每次20-50毫升不等,虽然进行了常规的止血治疗,然而病情仍在发展。当天傍晚6点多,病房里传来张大爷的老伴王阿姨的惊呼“医生护士快来人呀!”值班医生潘海燕主治医师及护士们快速赶到病房,发现患者正大口大口的往外咯血,鲜血从口鼻同时喷涌而出!床边瞬间被鲜血染红!

 

仅仅10分钟,出血量超过500毫升!立即启动大咯血抢救预案:侧卧位、开放气道、开放静脉通路、静脉推注并持续应用“内科止血钳—垂体后叶素”、备血、通知二线上级医生……

 

不久呼吸内科二线戴诗敏副主任医师还有在岗和在家休息的医护人员10余人集结病房,远在湖南过年的科主任向永红电话遥控指挥,科副主任庞宗东现场指挥,一场看不见硝烟的生死营救就此展开!

 

此刻对于张大爷来说,“抢救措施千万条开放气道第一条”,多少大咯血病人就因为血块阻塞气道还来不及呼救就瞬间命送黄泉!防治窒息是重中之重!气管插管是当务之急!

 

很快,气管插管、药物、备血都按医嘱紧急实施!可从气管插管中不断涌出的鲜血提示患者的病情并没有好转!出血量进一步攀升达1100毫升!怎么办?对于内科止血效果欠佳的大咯血,血管介入及外科手术治疗是最好的补救选择!请胸心腺体外科及麻醉科急会诊!

 

值班的胸心腺体外科罗强副主任及颜魁医生、麻醉科马树兴医生接到电话后立即呼吸内科病房可专家们看过患者的资料后,否定了手术治疗方案原因是患者一侧肺已毁损,不能耐受手术麻醉!肺血管栓塞介入治疗无疑成了目前唯一的救命办法!

 

可是我院还没有开展此项目!且院的唯一具有肺血管栓塞介入治疗资质的医生放假回外地老家了!时间就是生命专家们紧急联系具有较多血管介入经验的上级医院希望转院治疗可各大上级医院介入科都满床不能接受!张大爷只能就地治疗。医护人员一边在输血,而张大爷的咯血仍在持续,为了防止意外,装备精良、技术过硬的重症医学科接过了接力棒

 

负重前行别无选择

 

张大爷一转入重症医学科就立即进行了系列急救措施:放置中心静脉管密切监测血液动力学、支气管镜镜下止血、气道管理保持呼吸道通畅、止血、输血……“十八般武艺”齐下,但随后几天里,张大爷气管内出血仍间断出现,50至100毫升不等。

 

2月10日凌晨3点多,患者出现了特大出血,2000毫升!突如其来的大咯血让医生护士们措手不及,这出血量于患者体内血液的一半!血氧饱和度一度下降到60%!血压也出现明显下降!内科治疗看来阻止不了这“滚滚而来的洪流”了,如果再这样下去,患者生命将危在旦夕!

 

再次联系放射科,具有血管介入资质的马冠英副主任医师提前回南宁马冠英回到南宁就马不停蹄的赶来病房看过病人,经过周密评估,认为通过血管介入治疗是目前抢救患者最佳也是唯一的方法!可是我院虽然具备资质和介入室,但因种种原因目前还没有开展此项目!但就此放弃这最后的救命稻草,就等于放弃患者生命!

 

面对生命的托付医护人员只有勇于挑战,别无选择!专家们决定开展我院首例肺栓塞介入手术!为了保证手术顺利进行,马冠英制定了详细的介入诊疗方案当天下午3点,患者推进了介入手术室,经支气管动脉造影终于发现了“犯罪血管”——右支气管动脉-肺动脉瘘!由于手术太急,没有现成的微弹簧圈,那就明胶海绵堵上!观察造影没见再出血!手术成功了! 

 

一波三折,再起波澜

 

患者持续了一周的出血终于止住了!大家如释重负,在此后的两天张大爷未再出血,病情似乎按照预想的倾向平稳。可是,就在大家松一口气的时候,术后第三天的晚上9时,大咯血在大家不经意间又突然来了!200毫升鲜血从气管插管内瞬间涌出!

 

重症医学科覃纲主任及姜福富副主任马冠英主任经会诊商议,决定再次介入手术!当晚11点多,患者再次推入介入室,术中发现原来是上次的“犯罪血管”再通!这次我们有备而来,换上了更牢固的材料“聚乙烯醇栓塞微粒球+微弹簧圈”进行封堵,手术顺利完成,2小时后患者安全返回病房。

 

顺利度过最关键的术后3天,张大爷未再出血,大家悬着的心终于落地。可是好景不长,患者体温却渐渐攀升,出现了39度高热!仍然需要呼吸机持续通气!咳嗽咳痰明显增多,吸入性肺炎及院内肺部感染来了!

 

这是ICU 医生最常遇见又最不愿遇见的。感染对于一个刚刚失血4000毫升,身体极端虚弱的患者来说无疑又是致命一击。若感染不能控制,前面的努力将付之东流!经科内讨论及多学科会诊决定调整抗感染治疗方案,周后患者体温逐渐下降,10天后病情好转,拔除气管插管,转出重症病房回到呼吸内科普通病房。

 

峰回路转涅槃重生

 

在病床躺了近20天的张大爷明显感到虚弱无力,他的肌肉萎缩明显,咳嗽咳痰不畅,这是重创后带来的并发症,他需要肺康复和运动康复!随后半个月,呼吸内科在继续抗感染的基础上,制定了康复治疗方案:呼吸操、排痰训练、四肢肌肉锻炼等。张大爷终于由卧床到起床、从坐立到下床步行了,多日不见的笑再次浮现在张大爷及王阿姨的脸上。

 

3月11日这天,可谓劫后余生的张大爷终于可以出院回家了!此次住院治疗耗时35天,历经三次大抢救,两次介入手术,咯血量达到4000多毫升(相当于全身血量,人体血量约占体重的7%-8%),输血7次,输血量达4200毫升,创造了我院多个抢救新记录。

 

向永红主任回想起张大爷的病情,仍然心有余悸,她说:“像张大爷这样的大咯血,死亡率非常高,最常见的死因是血块阻塞气管引起的窒息,还有失血性休克及呼吸衰竭,甚至多器官衰竭。关键是防窒息、防休克,及时止血,治疗原发病。张大爷是不幸中的万幸,其抢救的成功,得益于早期我们及时进行了气道开放,有效防止了窒息发生,并开通静脉通路、输血输液维持血压循环稳定,为后期介入手术赢得时间和机会;得益于两次介入手术及时处理出血病因;得益于后期积极抗感染及康复治疗,让患者及时回归家庭回归社会;更得益于我们多学科的紧密合作、无缝接力!”

 

最后,向永红别强调:“这场持续整整35天的生死博弈是一场没有硝烟的‘军团作战’!充分展现了医院多学科团队勇于担当、勤于探索、敢于挑战的精神!特别感谢参与此次抢救工作的放射科、重症医学科、导管介入室、胸心腺体外科、麻醉科、急诊科、输血科、检验科、临床药学科等多学科的鼎力合作和不离不弃的坚守!”(呼吸内科供稿)

 

患者张大爷出院前和呼吸内科专家合影留念.jpg


知识链接:大咯血

 

一、概述

咯血是指喉部以下呼吸道出血 , 并经咳嗽从口腔咯出 , 不同于呕血。通常大咯血是指:1次咯血量超过100ml,或24h内咯血量超过600ml以上者,以及任何危及生命及可能导致气道阻塞和窒息的气道出血。大咯血严重危及生命,死亡率可高达6.5%-38% 。死因主要是窒息,其次是休克

 

二、病因

目前已知可引起咯血的疾病有近100种,常见疾病为支气管扩张、肺结核、原发性肺癌、肺脓肿以及肺霉菌感染等。肺寄生虫病如肺吸虫病及肺急性传染病如流行性出血热也可引起咯血。

 

三、临床表现

反复咯血可长达数年或数十年,程度不等,从少量血痰到大量咯血不等,咯血量与病情严重程度有时不一致。有些患者平素无咳嗽、咳痰等呼吸道症状,以反复咯血为主要表现。

 

四、检查

1.实验室检查

1)血液学检查 出血量大可以出现红细胞及血红蛋白降低;炎症时白细胞总数常增多,并有核左移。

2)痰液检查  通过痰涂片和培养,查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。

 

2.其他辅助检查

1)胸部X线检查 胸部X线片对咯血的诊断意义重大,故应作为常规检查项目。

2)胸部CT 对活动性大咯血患者,一般应在咯血停止后进行。与普通X线胸片相比,在发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面,CT检查有其独特的优势。在评价稳定期支气管扩张患者方面,胸部CT已基本取代了支气管造影。

3)支气管镜检查 对大咯血病因诊断不清,或经内科保守治疗止血效果不佳者,目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。

4)支气管造影 对于近期或活动性咯血患者而言,其诊断价值相当有限。目前,支气管造影主要用于:①为证实局限性支气管扩张(包括隔离的肺叶)的存在;②为排除拟行外科手术治疗的局限性支气管扩张患者存在更广泛的病变。

5)血管造影  

①选择性支气管动脉造影 选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的准确部位,同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在。②肺动脉造影 对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血;以及怀疑有侵袭性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者,应在作选择性支气管动脉造影的同时,加作肺动脉造影。

(6)同位素扫描 出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断。

 

五、诊断

一般经过询问病史和体检以及上述各项检查之后,对大咯血的病因多可作出正确的诊断。咯血常为全身疾病临床表现的一部分,全面、细致的体格检查将有助于咯血的病因诊断。

 

六、并发症

1.窒息

大咯血患者的主要危险在于窒息,这是导致患者死亡的最主要原因。

2.失血性休克

若患者因大量咯血而出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压差减少,甚至意识障碍等失血性休克的临床表现时,应按照失血性休克的救治原则进行抢救。

3.吸入性肺炎

咯血后,患者常因血液被吸收而出现发热,体温38℃左右或持续不退,咳嗽剧烈,白细胞总数升高、核左移、胸片示病变较前增多,常提示合并有吸入性肺炎或结核病灶播散,应给予充分的抗生素或抗结核药物治疗。

4.肺不张

由于血块堵塞支气管,或因支气管内分泌物和血液排出困难,可以造成肺不张。

5.呼吸衰竭  

大咯血可以引起急性呼吸衰竭,血氧饱和度下降。

 

七、治疗

1.一般处理

患者取患侧卧位,并做好解释工作,消除患者的紧张和恐惧心理。应尽可能减少一些不必要的搬动同时,还应鼓励患者咳出滞留在呼吸道的陈血。

 

2.止血治疗

1)药物止血  

2)支气管镜 对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者,应及时进行纤维支气管镜检查。目前借助支气管镜采用的常用止血措施有:①支气管灌洗。②局部用药。③气囊填塞。还可以用于肺不张的处理,在支气管镜下进行局部支气管冲洗,清除气道内的堵塞物。

3)血管介入治疗:选择性支气管动脉栓塞术 近20年来,动脉栓塞术已被广泛应用于大咯血患者的治疗适应证:1. 急性大咯血( 300ml/24 小时以上),内科治疗无效; 2. 反复咯血,不适宜手术或拒绝手术; 3. 手术治疗后复发咯血;

4)放射治疗  有文献报道,对不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血患者,局限性放射治疗可能有效。

 

3.手术治疗

    对部分虽经积极的保守治疗,仍难以止血,且其咯血量之大直接威胁生命的患者,应考虑外科手术治疗